Benigno Fernández: «El sistema sanitario será inviable si el paciente no se cuida»

El médico de Atención Primaria, Benigno Fernández, releva al otorrino Antonio Blanco Mercadé en la presidencia del Comité de Ética Asistencial del área de León.

—¿Por qué se presentó a la presidencia del Comité de Ética Asistencial?

—La condición indispensable es que hay que ser miembro del comité. Haces una propuesta de inclusión y tiene que ser aceptada. Los miembros pueden pertenecer o no al sistema sanitario. Hemos tenido profesores de universidad. Cuando procede la jubilación del presidente, como es este caso, o el cese por otro motivo, se piden voluntarios para que se presenten candidaturas. Yo la presenté. No hubo más candidaturas. En el Comité de Ética Asistencial somos 19 miembros, de los cuales sólo dos pertenecemos a Atención Primaria, estamos infrarrepresentados. Uno de los retos es que haya más profesionales de Atención Primaria en el comité.

—¿Presentó un proyecto?

—No es necesario. Te presentas con la aceptación de la responsabilidad y después el comité tiene que votar a favor. En mi caso sí presenté una propuesta con ciertas líneas maestras e ideas.

—¿Qué líneas maestras?

—Me parece importante hacer más investigación. Ya lo presentó como interesante Antonio Blanco. Investigar en bioética, sobre todo lo que se hace y lo que queda por hacer, con las inquietudes nuevas de la sociedad en relación con el sistema sanitario. Me parece importante la investigación y las publicaciones, además del sentido del comité, que es asesorar tanto a los sanitarios como a los usuarios en situaciones en los que haya conflictos éticos con el sistema sanitario. Esa es nuestra razón fundamental. E insistir en las actividades formativas, que es un camino que inició Antonio y hay que hacer mucha formación. Ahora la actualidad manda y la eutanasia es una prestación con la que nos hemos encontrado y hay una carencia evidente de formación. Primero la tuvimos que hacer nosotros y es muy demanda por parte de los compañeros y por la sociedad. Asociaciones como Derecho a una Muerte Digna y otras nos han trasladado que hay falta de información. La ley se aprobó diciendo que un año después de que entrara en vigor se establecerán las actividades formativas al personal, cosa que no tiene sentido. Eso lo hemos denunciado. Las formaciones no se generalizaban.

—¿Qué queda entonces para que la Ley de Eutanasia esté desarrollada al cien por cien?

—La prestación está desarrollada. Cualquier persona la solicite tiene garantía de que se va a llevar a cabo. Es cierto que en este primer año de prestación ha habido mucho desconocimiento y se ha entorpecido el acceso. La propia administración no sabía muy bien cómo articularlo. Hay que elegir un médico responsable, luego un médico consultor, cómo se articula cuándo el médico responsable requiere más información de otros especialistas, que se hace a través de las direcciones o las comisiones de apoyo, no en las consultas normales. Había desconocimiento también con los plazos que marca la ley. Como cualquier cosa que comienza se ven los errores en el primer año de funcionamiento. Es cierto que ha habido que vencer cierto mal funcionamiento al principio porque no se sabía cómo tramitarla. No ha habido tanto problema en cuando a las objeciones. El que ha querido ser objetor se ha declarado y se han buscado otras alternativas.

—Tampoco ha habido muchas peticiones

—No. La experiencia de este primer año es así. En León se han llevado a cabo ya dos prestaciones. La segunda fue la semana pasada. Las prestaciones han sido por situaciones de demencia avanzada y cánceres avanzados. También se pidió una por ELA, que se aprobó pero no llegó a realizarse. Coinciden con las que se suelen pedir en el resto de países europeos que tienen aprobada la ley.

—¿Estos pacientes habían hecho testamento vital?

—La petición la hace el paciente. Si está incapacitado tiene que tener un documento válido legalmente en el que especifique en qué situaciones quiere que se realice la prestación y quién la pedirá en su nombre. Tiene que dejar por escrito un documento de voluntades anticipadas o un documento notarial que sea válido. Eso ocurrió en una de ellas.

—¿Cuánto tiempo transcurre desde la solicitud hasta la prestación?

—Si el paciente es competente, el trámite administrativo son 40 días. Después el paciente tiene dos meses de plazo para decidir la fecha en la que se le practica, que puede ser al día siguiente de la aprobación por la comisión o, como mucho, a los 60 días. Pasado ese tiempo se extingue la prestación. En el caso de tener un documento con las voluntades anticipadas, el proceso administrativo es más corto, y después los dos meses que tiene el paciente para decidir la fecha en la que quiere que se le practique y en el ámbito en el que decida, en el hospital o en su domicilio. En Castilla y León han ocurrido las dos situaciones. En el resto de países el mayor porcentaje se hace en el domicilio y por el médico de familia, la figura más cercana.

—¿Por qué le interesa la bioética?

—En la Facultad de Medicina no nos dan formación en bioética. Yo lo descubrí en el área sanitaria del Bierzo con una actividad formativa del Comité de Bioética Asistencial, del que formé parte también. Lo que nos diferencia con el resto de los profesionales es que hemos acudido a actividades formativas de bioética y de aspectos muy concretos de ética en el ámbito asistencial. Antonio Blanco es master en Bioética, el mismo que estoy acabando de cursar yo. Previamente he hecho otras actividades. Nos mueve esa inquietud de lo que debería ser una formación troncal en las carreras sanitarias. Ahora me consta que hay más sensibilidad y formación.

—¿Los profesionales sanitarios del Hospital de León se preparan para aplicar la Ley del Aborto?. El vicepresidente de la Junta anunció un protocolo como escuchar el latido del feto, obtener una ecografía de máxima resolución o asistencia psicológica a las mujeres si lo precisan, algo que negó el presidente Mañueco. Según la Junta de Castilla y León todos los ginecólogos de los hospitales públicos son objetores. ¿Cómo se está gestionando en León?

—Estamos en un momento de cambio y hay un poso de incertidumbre, que no se sabe bien. La experiencia es que, hasta ahora, cada área sanitaria lo ha gestionado de manera distinta. Las mujeres que deciden una interrupción voluntaria del embarazo se las deriva a otras áreas sanitarias. Se ha canalizado de esa manera para respetar los plazos que establece la ley porque hay derecho a objeción de conciencia.

—¿No le parece raro que todos los profesionales sean objetores de conciencia?

—Si, es algo que posiblemente hay que someter a revisión. El espíritu de la reforma de la Ley es que eso no ocurra y que las mujeres puedan ser atendidas en su área sanitaria. Habría que analizar cada servicio, pero no es función del comité de bioética, se ocupan las direcciones del área sanitaria.

—En estos momentos, por el caso de Ana Obregón, hay mucho debate por la utilización de la gestación subrogada o vientres de alquiler. ¿Cuál es la postura del comité?

—Es un tema complejo. No se puede hablar en sentido general porque cada país lo permite en situaciones distintas. El comité de León no ha debatido este aspecto. En España no es legal y desde el punto de vista ético, cualquier prestación económica no es aceptable. Pero es un debate en el que la sociedad va a tener que entrar y decidir. Es cierto que en muchos países las mujeres que se prestan a ello tienen pocos recursos económicos y que, probablemente, con más recursos no lo harían.

—Otro asunto de interés actual es la utilización de la inteligencia artificial, un debate ético que también tiene la gestión de los datos, el Big Data.

—Es muy interesante. Hoy leía que un ciudadano belga joven se ha suicidado después de 16 días de conversación con un chat de inteligencia artificial, especialmente diseñado para personas con problemas psicológicos. He probado con algún chat de estos y le he hecho preguntas, que si están bien formuladas, sorprenden que las respuestas están muy elaboradas. Va a ser una herramienta muy útil para la docencia y la investigación, pero entraña peligros. No todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable. Habrá que poner barreras. Hay movimientos que abogan porque se prohíba el acceso libre al chat de inteligencia artificial. Pasa como con los vientres de alquiler, ha llegado a la sociedad, se va a quedar y habrá que regular su uso.

—En el caso del chat de inteligencia artificial, el impacto mayor será en las personas que se sientan solas y recurran a este sistema

—Te puede aislar. Te lo puedes tomar tan en serio que puedes pensar que estás hablando con otro ser humano con el que te puedes sentir más afín que con otro ser humano.

—Los suicidios siempre han existido, sin inteligencia artificial.

—Sí. Yo pienso en la población adolescente, porque no sabemos quién regula los contenidos que vuelca la inteligencia artificial, no está supervisado. Son empresas privadas con intereses en la información que devuelve. Existe el riesgo de cierta manipulación. En investigación y docencia son herramientas poderosas positivas.

—¿Cómo hace el comité la selección de los proyectos de investigación y la utilización de pacientes en tratamientos experimentales?

—La participación en ensayos clínicos está muy regulada, siempre es voluntaria y se ofrece toda la información. La investigación se hace sobre patologías prevalentes. Todos los servicios tienen investigación, también en Atención Primaria. En la pandemia hemos investigado mucho sobre el covid.

—Se ha denunciado que al principio de la pandemia hubo una selección de pacientes a los que no se ingresó en los hospitales, personas mayores.

—Este mes vamos a hacer una actividad formativa sobre Implicaciones de la edad en los conflictos bioéticos . En el covid está claro que hubo cierto edadismo a nivel mundial. El uso del criterio de la edad cronológica como limitación de recursos no fue tan generalizado, pero sí hubo esa tentación en momentos de mucho estrés. En situaciones de mucha tensión y con escasez de recursos, con avalancha de pacientes, la situación de más fragilidad sí que marcó el acceso o no a los recursos. Vivimos momentos muy puntuales de medicina de catástrofe, como puede pasar en una guerra. Hay que hacer el análisis teniendo en cuenta el contexto de cómo se trabajó en esos momentos. Tomar esa decisión es dura. La edad cronológica no debe ser un criterio único para determinar el acceso a recursos sanitarios. Otra cosa es la edad biológica, es decir, en qué situación de fragilidad y dependencia se está. Eso lo hacemos en el día a día. Ingresar en la UCI no siempre tiene sentido. Pensamos en el beneficio. Una persona de 80 años puede beneficiarse mucho de una diálisis, pero igual una de 27 que tiene una situación muy deteriorada no se beneficiaría tanto.

—¿A qué retos se enfrentan los comités de bioética en las próximas reuniones?

—Nos reunimos de forma ordinaria una vez al mes o cuando cualquier profesional nos pide consejo. La mayoría de los conflictos vienen por el derecho a decidir que tiene el paciente y el principio de beneficio. Los sanitarios nos empeñamos en hacer cosas que el paciente puede no aceptar. En España está regulado el derecho del paciente a rechazar el tratamiento. La limitación del esfuerzo terapéutico la tiene que tomar el sanitario, previa información al paciente y la familia, en la que se decide no hacer algo porque no va a ser una medida útil. Nos llegan muchos casos en situaciones al final de la vida, de gente mayor, con mucho deterioro, sobre si es éticamente aceptable hacer más pruebas. Los retos son dar más formación. La pirámide poblacional ha cambiado. El segmento de edad de 70 a 80 años va a ser más numeroso y no tienen un deterioro importante de salud. Es decir, su edad biológica no es avanzada, y van a tensionar el sistema sanitario. Tengo muchos pacientes de más de 90 años que están perfectamente y demandan y necesitan servicios. El sistema sanitario tiene que adaptarse. El actual se diseñó para una esperanza de vida de unos 70 años, tenemos 85 ahora. Es un reto. Hay que trabajar el respeto a la autonomía del paciente. El modelo paternalista quedó atrás. La sociedad demanda más información. El consentimiento informado se convierte en un papel que se ha convertido en una especie de medicina defensiva. Hay que informar bien al paciente, pedirle opinión, incluso para una pastilla para la tensión, tiene que saber para qué sirve y los efectos que le puede producir. Trabajar en el respeto a la autonomía de los pacientes y también con sus deberes porque cada vez hay más agresiones al personal sanitario y el covid nos ha dejado con mucha lista de espera, diagnósticas, y eso tensiona las relaciones.

—Y la educación en salud

—Claro. El paciente tiene que hacerse dueño de sus cuidados en salud. Uno tiene que hacerse cargo del cuidado de su salud y el paciente va a ser cada vez más protagonista del cuidado de su salud, no hay otra vía. El sistema sanitario no va a llegar a todo, y el paciente tiene que hacerse cargo de sus cuidados, y tomar sus decisiones consensuadas con nosotros. El sistema sanitario será inviable si el paciente no toma un papel activo en su cuidado.