El Hospital prepara un protocolo para que se notifiquen errores de medicación

En la estrategia del Ministerio de Sanidad para los años 2009-2010 está previsto elaborar una propuesta de cambio normativo que permita la notificación no punitiva de eventos adversos en el sistema sanitario y la de presentar un prototipo de información de incidentes en el Sistema Nacional de Salud. El Ministerio ha encargado tres informes jurídicos que analizan la legislación nacional e internacional y que hacen una serie de propuestas orientadas a reformar la normativa española para permitir la implantación de un sistema de notificación que no condene a quien informa del error y que tiene como objetivo mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes para la detección de los fallos y ponerles solución.

La decisión del Ministerio de Sanidad, incluida en el plan de calidad 2006-2010-"un documento público colgado en la web-" está de actualidad tras la condena a un médico de León por inyectar a una paciente oncológica una medicación equivocada (en la médula ósea cuando debería haberse aplicado en vena) que le causó la muerte a los tres meses. El médico comunicó el fallo a la familia y a los responsables sanitarios.

Los hospitales españoles están actualmente en el proceso de elaboración de protocolos de actuación y en algunas comunidades autónomas como Andalucía funciona ya un Observatorio Para la Seguridad del Paciente en el que se aclara que «aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan».

Los responsables del ministerio patrocinan los grupos de trabajo que están involucrados en los hospitales españoles para establecer lo que el Gobierno denomina «cultura de la seguridad» con el objetivo de que el personal sanitario tenga un cauce administrativo para notificar los incidentes y los efectos adversos en los hospitales. El ministerio, según se recoge en Informe del Plan de Calidad, considera que «el desarrollo de sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos es fundamental para aprender de los errores».

Protocolo en el Hospital. Siguiendo las líneas marcadas por el Ministerio y con los consejos del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento, un equipo de profesionales del Hospital de León elabora un protocolo de actuación para la detección de los posibles errores en la administración de la medicación a los pacientes, que se centrará en el potasio, «uno de los más frecuentes en todos los Hospitales del mundo», explica el promotor de la medida en el Hospital de León, el jefe del servicio de Farmacia, Juan José Ortiz de Urbina.

Urbina elabora un documento que someterá al consenso del personal de enfermería, médicos y farmacéuticos hospitalarios para implantar el primer protocolo de actuación de Uso Seguro del Medicamento y prevé añadir en la introducción del documento la necesidad de comunicar los errores en la medicación y espera que salga adelante con el consenso de todos los profesionales: «Me gustaría que quede por escrito, en la introducción del protocolo, que los profesionales nos comprometemos a comunicar los errores que se producen en el sistema, para poder evitarlos en actuaciones futuras y salvar muchas vidas», explica.