Un estudio en cinco hospitales del Sacyl detecta 326 fallos de medicación en 6 meses
Un estudio realizado en cinco hospitales de la comunidad (Complejo asistencial de Salamanca, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Complejo Asistencial de Zamora, Complejo Asistencial de Soria y Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero) detectó 326 errores de medicación durante los meses de julio y noviembre del 2009 y constata que todos fueron recogidos y analizados en los servicios de Farmacia de dichos hospitales. El proyecto, gestionado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos del Hospital de Salamanca se plantea para fomentar sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes por medicamentos, tanto en atención especializada como en atención primaria. Según este informe Actividades dirigidas a la prevención de errores de medicación en centros sanitarios de Castilla y León , el fallo más frecuente asociado fue el de «medicamento erróneo» (en un 39,6% de los incidentes). Otro tipo de errores frecuentes fueron «dosis incorrectas» (en un 22,1%), «frecuencia de administración errónea» (20,6%) y «omisión de dosis o de medicamento», el 7,4%.
Vía equivocada. El informe recoge que los dos tipos de errores menos frecuentes «pero muy importantes de conocer y resolver, ya que sus consecuencias pueden ser graves», fueron la de «paciente equivocado» (5,5%) y «vía de administración errónea» (3,4%).
La mayoría de los errores no ocasionaron daños a los pacientes (88,3%), un 4% fueron de gravedad desconocida y un 5% fueron errores potenciales. Doce errores de medicación recogidos, el 3,7%, causaron daños a los pacientes. «Cuando se analizó el nivel de riesgo de estos errores para futuros pacientes se encontró que un elevado porcentaje presentaba un riesgo alto (32,9%) o moderado (34%). Esto supone que la probabilidad de recurrencia de estos errores y la gravedad de sus posibles consecuencias para los pacientes en caso de recurrencia y de no ser interceptados es elevada, lo que indica la necesidad de instaurar medidas de prevención en los hospitales».