Trans: Hablan los expertos de León

Explica la ginecóloga Ana María Pérez Llamas que las personas con disforia de género que llegan a su consulta ya han abordado su experiencia con los especialistas en psicología y endocrinología. «Ya están hormonados y llegan con el cambio de nombre hecho», manifiesta la cirujana.

«El paciente más joven que hemos operado tenía 26 años», destaca la ginecóloga, que subraya que en los últimos tres años ha intervenido quirúrgicamente a no más de cinco mujeres con disforia de género, a las que se les ha practicado una histerectomía (extracción del útero y los ovarios).

«Hay que tener en cuenta que, además, es una intervención necesaria porque la hormonación suele generar tumores», manifiesta la ginecóloga, que explica que las operaciones son relativamente sencillas porque la terapia provoca que los órganos sean más pequeños.

En ciertos casos estos pacientes también solicitan una mastectomía por el rechazo que les generan. Ana María Pérez Llamas deja claro además que la labor de los ginecólogos se limita a la operación  y a trasladar al paciente con posterioridad el informe de anatomía patológica. En el Hospital de León y desde 2018 se han realizado once intervenciones quirúrgicas, ha habido 17 episodios de hospitalización y 14 pacientes.

No obstante, antes de llegar a la sala de cirugía, estos pacientes han acudido ya al menos a las consultas de los psicólogos y del endocrino. 

El equipo de profesionales de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de León es el primer puerto al que acuden los niños y jóvenes. Estos especialistas subrayan que la infancia y la adolescencia son las etapas en las que con mayor frecuencia se presenta la experiencia de disconformidad de género, si bien también puede ocurrir en la etapa adulta.

Asimismo, advierten de que el objeto de una evaluación clínica no es poner en duda la experiencia personal de disconformidad, sino discernir si este sufrimiento se debe a la transexualidad, o si existen otros problemas y conflictos cuya manifestación final pueda ser la disconformidad de género.

Los expertos añaden que, si bien en muchos casos la experiencia es real, algunos de los problemas canalizados a través de la disforia son el malestar con el propio cuerpo, especialmente en niñas adolescentes, la dificultad para establecer relaciones sociales, y por ello, la dificultad para cubrir la necesidad de pertenencia a grupo de iguales, que conlleva a su vez un uso masivo de las nuevas tecnologías; conflictos de identidad, frecuentes en la adolescencia, o la no adhesión a los roles de género tradicionales, entre otros. 

Los médicos dejan claro que la transexualidad no es una enfermedad y por ello no debe ser «diagnosticada», pero advierten de que la persona sí que tiene que ser evaluada por profesionales para evitar la problemas de salud y debe acometerse por un equipo multidisciplinar.

De hecho, las consecuencias que la hormonación tiene sobre el organismo no son baladí. La endocrinóloga Diana Ariadel unifica en su consulta del Caule desde hace año y medio el seguimiento de estos pacientes.

La doctora explica que durante estos meses ha atendido a 25 personas y advierte de que, debido a los años de pandemia, en 2022 ha aumentado el número de casos. «No hay una prevalencia habitual porque hay muchos factores que pueden influir.

En la gran mayoría de los casos el sexo biológico del paciente es femenino (un 60%) y la edad ronda los 20 años. En la actualidad, según la especialista, sólo hay un prepúber cuyo caso sigue Pediatría. 

Diana Ariadel destaca que en las primeras consultas el objetivo es conocer las expectativas del paciente. Para ello, en la entrevista médica la expertota evalúa el nivel emocional y el físico a través de pruebas médicas que revelen si hay problemas metabólicos u hormonales que  deban ser tenidas en cuenta, como por ejemplo un cariotipo genéticamente alterado o patologías trombofílicas. «Nuestro objetivo es siempre informar al paciente de las consecuencias que el tratamiento de bloqueo hormonal y hormonación pueden ocasionar», subraya. 

La endocrina destaca que los bloqueadores inhiben el desarrollo hormonal de un prepúber mientras que en una segunda fase comienza la hormonación propiamente dicha y explica que tan sólo ha tenido un caso de destransición hormonal.

«Fue un caso sencillo porque se trataba de un paciente que comenzó a una edad tardía, con lo que no hubo cirugía, cuyas consecuencias siempre son irreversibles», dice.

No obstante, advierte de que cuando los bloqueos y la hormonación comienzan en la edad prepúber y el organismo aún no se ha desarrollado, puede haber más problemas cuyo alcance aún no se conocen.

«Es difícil saber si habrá problemas a largo plazo porque aún no ha pasado el tiempo suficiente para comprobar los efectos sobre los pacientes», subraya la especialista, que recalca la importancia de que estas personas estén informados en todos los pasos y decisiones que vayan tomando.

«Los menores lidian con la angustia derivada del rechazo al propio cuerpo»

El equipo de profesionales de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de León lo forman las psicólogas María José González de Paz, María Oblanca Beltrán, los psiquiatras Virginia Garrido Fernández y Enrique Ortega García, la trabajadora social Cristina del Cano y la enfermera María Teresa Santos Pérez. 

—Por su experiencia. ¿A qué edades en las que la disforia se puede detectar de manera más clara?

—La infancia y la adolescencia son las etapas en las que con mayor frecuencia se presenta la experiencia de disconformidad de género, aunque también puede ocurrir en la etapa adulta.

—¿Cuáles son los conflictos a los que se enfrentan los niños y jóvenes con este problema?

—Estos menores lidian con conflictos sociales y personales, que van desde la angustia directamente derivada del rechazo al género y a su propia anatomía fisiológica, hasta problemas interpersonales con amigos y compañeros. Existe también miedo a comunicar en casa la experiencia de disconformidad, pero en mi experiencia la familia suele adoptar actualmente un rol más acogedor y de escucha que en el pasado.

—¿Es más claro de comprobar en niños o adolescentes?

—En el caso de los niños suele presentarse de manera más clara, menos enmascarado por otros problemas y dificultades, por lo que la evaluación y el diagnóstico diferencial pueden resultar más sencillos. De todas formas la evaluación psicológica debe incluir en cualquier caso una exploración adecuada tanto de la clínica asociada a la disforia, como de posibles trastornos asociados (ansiedad, depresión, problemas de conducta…) y de diagnósticos diferenciales (inconformidad con los roles sexuales tradicionales, travestismo, trastornos psicóticos, personalidad…etc.). Por supuesto estas respuestas son generalizaciones y hay que tener en cuenta las características de cada caso.

—¿La mayoría son hombres o mujeres? Porque según tengo entendido cada vez hay más mujeres que quieren hacer la transición.

—Actualmente la demanda proviene en su mayoría de adolescentes nacidas mujeres. En el pasado el perfil de pacientes era más frecuente el de menores nacidos varones.

—¿Se da el caso de adolescentes cuyo problema es otro y no la disforia?

—Se da el caso de adolescentes con experiencia real de disforia, en los que esa disforia parece ser más un síntoma, es decir, una manifestación de otros problemas que están en la base de su sufrimiento, y no en su origen.

—¿Cómo lo abordan los psicólogos cuando llegan al centro de salud?

—En todos los casos atendidos existen problemas y sufrimiento real, y también es real la experiencia de rechazo al género y al sexo de nacimiento, así lo expresan los pacientes. El objeto de una evaluación clínica no es poner en duda la experiencia personal de disconformidad, sino discernir si este sufrimiento se debe a la transexualidad, o si existen otros problemas y conflictos cuya manifestación final pueda ser la disconformidad de género. En estos casos dicha disconformidad sería un síntoma, un canalizador del malestar. Del resultado de la evaluación dependerá la línea terapéutica elegida. Estos casos ocupan un porcentaje significativo del total.

—¿Qué problemas asociados genera la disforia?

—La disforia hace referencia a la angustia que proviene de la aversión y rechazo al género y la propia anatomía  sexual. Además de dicha angustia, los menores con disforia de género es probable que presenten también clínica adaptativa de ansiedad y depresión, por el estrés que puede suponer ser rechazado por iguales, no entender qué les sucede, tratar de ocultar el problema e incluso luchar contra su experiencia. Otros problemas que encontramos en personas que consultan por disforia de género son las adicciones a las nuevas tecnologías y trastornos del control de los impulsos. En estos casos es importante que la evaluación y tratamiento atienda también estas cuestiones.

—En la raíz del malestar ¿hay más problemas que lo puedan originar?

—Como dije anteriormente, no es que la experiencia de disforia no sea real. Algunos de los problemas que encontramos canalizados a través de la disforia (y que por tanto deberían ser objeto de tratamiento) son el malestar con el propio cuerpo, especialmente en niñas adolescentes; la dificultad para establecer relaciones sociales, y por ello, la dificultad para cubrir la necesidad de pertenencia a grupo de iguales, que conlleva a su vez un uso masivo de las nuevas tecnologías; conflictos de identidad, frecuentes en la adolescencia, o la no adhesión a los roles de género tradicionales, entre otros. En este punto es importante separar género (construcción social) de sexo (condición biológica). 

—¿Cuál es el papel que juega la sociedad en la vivencia de estas personas?

—La sociedad siempre ha generado malestares, y un clásico es el malestar de los adolescentes con el propio cuerpo. La sociedad se encarga también de organizar estos malestares y, así como la anorexia se sabe que tiene una potente relación con factores sociales (y es canalizadora de diversidad de malestares), cabría esperar que la tenga también la disforia de género. En realidad pocos sufrimientos mentales están desligados en su totalidad de cuestiones sociales, especialmente cuando en su entramado existe un conflicto con construcciones sociales, como el género. Dicho esto, pese a que las estadísticas describen un espectacular aumento de casos, en nuestra Unidad el incremento no hemos apreciado que sea mayor que los demás.

El protocolo de la Junta

El escenario asistencial de los pacientes con disforia de género en Castilla y León ha evolucionado en los últimos años a pesar de que en la comunidad no hay una ley de identidad sexual.

En el año 2014 se elaboró el Protocolo de atención sanitaria relacionada con la identidad de género con el fin de dar respuesta a la necesidad de establecer un procedimiento coordinado de atención a las personas trans. Para ello, se crearon unidades de identidad de género en Salamanca, Burgos y el hospital clínico de Valladolid, no así en León, cuyos pacientes deben acudir a este último centro asistencial.

Todas ellas se concibieron como unidades sanitarias de referencia para prestar una atención integral y coordinada a las personas en situación de transexualidad en el ámbito hospitalario,  atención que se coordina a su vez con las acciones  correspondientes  en el ámbito de la  Atención Primaria.

Estas unidades están integradas por un equipo multidisciplinar de profesionales de endocrinología de adultos y pediátrica, psiquiatría y psicología de adultos e infantojuvenil, ginecología y  cirugía plástica. Además, colaboran con las unidades profesionales logopedas y urólogos.  

Sus funciones se centran en la evaluación integral de las personas con disforia de género, la instauración y seguimiento del tratamiento hormonal, así como el acompañamiento psicoterapéutico en el proceso de transición y la valoración de tratamiento quirúrgico.

Asimismo, en todos los casos, la detección y valoración inicial de las personas con disforia se realiza en el ámbito de la Atención Primaria y en Pediatría ya que, según destacan en la Junta, la actitud durante la etapa prepuberal en muchos casos es expectante, y el seguimiento puede ser realizado por el pediatra de Atención Primaria, con la colaboración, en los casos que se precise, de los profesionales de Salud Mental.

Alcanzada la fase puberal y en los pacientes adultos, tras la valoración inicial en Atención Primaria se realizará la derivación a los profesionales de referencia en incongruencia de género de Salud Mental Infanto-Juvenil (hasta los 18 años) o Salud Mental de Adulto, para identificar a las personas que pueden beneficiarse de un tratamiento de reasignación y  establecer, de forma individualizada,  el tipo de intervención terapéutica a realizar en cada caso y el momento en que sería recomendable realizarla. 

Posteriormente se realiza una valoración por parte de los profesionales de referencia de Endocrinología (de adultos o pediátrica), que incluye la realización de las pruebas complementarias necesarias (cariotipo, determinaciones de laboratorio, edad ósea y densitometría).  

Tras la valoración por Salud Mental y Endocrinología, la persona es derivada a su UIG de referencia. El proceso que se sigue en la UIG para el manejo de las personas con incongruencia de género consiste en gestionar, de manera integral, las diferentes actuaciones que se deriven de la necesidad de cada persona y que comprenden el acompañamiento psicológico, la valoración y el tratamiento de apoyo endocrinológico y, finalmente, en los casos que se considere factible y así lo solicite la persona, la intervención quirúrgica. 

En relación con el tratamiento hormonal, verificado el cumplimiento de los criterios necesarios para su indicación, existen dos opciones: terapia hormonal cruzada en pacientes adultos (estrógenos y antiandrógenos para las mujeres trans y testosterona para los hombres trans) y terapia de frenación puberal y posterior inducción de caracteres sexuales secundarios en niños y adolescentes.

En el caso de los menores, el momento de iniciar la terapia hormonal se elegirá de forma individualizada, con el consentimiento del menor y la familia, el consenso de los miembros de la UIG y las recomendaciones de los expertos. 

Si bien no hay datos provincializados, según las cifras aportadas por el Sacyl, en los cinco años el número de pacientes en seguimiento por disforia de género asciende a 209, se han practicado 62 intervenciones quirúrgicas  con medios propios (mamoplastias de aumento, mastectomías, histerectomías) y una cirigía de la voz.

Por otro lado, hay que subrayar que las  cirugías de reasignación genital se realizan con medios ajenos y en el mismo periodo se ha realizado una vaginoplastia en el hospital público Universitario de Cruces, en Bilbao. En relación al coste de las intervenciones realizadas, la estimación del importe destinado a las mismas en el periodo 2017-2021 es de 324.090 euros.