«Ahora se presta más atención al dolor con perspectiva de género»

CARMEN TAPIA

LEÓN

La anestesista Alicia Alonso Cardaño prepara como presidenta el XX Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor que se celebrará en León en la primavera de 2024. Los especialistas abordarán el complejo manejo del dolor en los pacientes crónicos y los oncológicos.

—¿Qué el perfil tiene el paciente que acude a la Unidad del Dolor del Hospital de León?

—Los pacientes más frecuentes son aquellos con dolor crónico no oncológico, pero también se atiende a pacientes con dolor oncológico que requieren un enfoque multidisciplinar más individualizado. Las técnicas que requieren una asepsia quirúrgica o de mayor complejidad se realizan en quirófano, tanto con ingreso como en régimen ambulatorio. A medida que avanza la edad, la prevalencia del dolor es mayor. No podemos olvidar que la causa más frecuente de dolor es la osteoartrosis, y ésta aumenta con la edad. En segundo lugar, tenemos el dolor lumbar con un 31%, seguido de dolor cervical (27%) y las migrañas (5%). En España, la incidencia de dolor crónico varía entre el 17-25%, según las estadísticas que manejemos. Y en general, es más frecuente en mujeres. A este aspecto se le está prestando mucha atención actualmente, el enfoque del dolor desde una perspectiva de género. De forma clásica, los modelos humanos de análisis e investigación se han basado en un cuerpo masculino, y la biología de la mujer presenta unas particularidades que no han sido tenidas en cuenta, generalmente hablando.

—¿Cuáles son los tratamientos más eficaces para el dolor y las novedades?

—La prevalencia del dolor aumenta con la edad. Se considera que el 62% de los casos de dolor se producen en mayores de 75 años. Sabemos que la demanda de analgésicos aumentará acorde al envejecimiento. Afortunadamente, cada vez tenemos un arsenal mayor de fármacos, y es motivante saber que se investiga en adaptar cada fármaco a cada paciente, estudiando las características genéticas y cómo actúa un mismo analgésico en diferentes sujetos. Desde el punto de vista intervencionista, y debido a que la lumbalgia es la que origina más casos de dolor y de bajas laborales, se han desarrollado sistemas y catéteres para tratar los discos intervertebrales, ahondando en abordajes perineurales, técnicas de descompresión discal, etc. Un tratamiento que está alcanzando gran sofisticación es la neuroestimulación, con dispositivos implantables, cada vez de menor tamaño y con más prestaciones. No podemos olvidar la medicina regenerativa, que busca el control del dolor y mejorar o recuperar la funcionalidad a través de la infiltración de sustancias viscosas en el interior de articulaciones, o de plasma rico en plaquetas aleucocitario o factor de crecimiento. En cuanto a las células madre, son capaces de tener un efecto regenerativo y antinflamatorio, ya que son capaces de convertirse en el tejido sobre el que se deposita el antígeno. Sin embargo, aún está pendiente una adecuada reglamentación sobre la elaboración y colocación porque no está claro el comportamiento ni la función posterior de esas células pluripotenciales.

—¿Qué es el dolor, cómo ha cambiado su percepción y su tratamiento con el tiempo?

—El dolor es una experiencia consciente, es la interpretación que cada uno hace del estímulo nociceptivo, y está influenciado por la memoria, las emociones… incluso por factores genéticos y cognitivos. En condiciones normales, hay un equilibrio entre dolor y lesión. El dolor es la percepción que el sujeto experimenta. Se genera en la médula espinal y el cerebro como consecuencia del estímulo nociceptivo (potencialmente dañino). En el dolor agudo la actividad anormal que tiene lugar en el cerebro y en la médula espinal como consecuencia del estímulo nocivo es transitoria y cede al curar la lesión tisular. Sin embargo, en algunos pacientes estos cambios pueden perpetuarse, ante estímulos muy intensos o prolongados, alargando el dolor más allá de la duración del estímulo periférico y perdiéndose toda relación entre lesión y dolor. Hoy se considera el dolor como un concepto opuesto a salud y bienestar. El dolor es un fenómeno complejo en todas sus vertientes: fisiológicas, bioquímicas, psicosociales, morales y de comportamiento. Todo esto nos puede hacer entender la dificultad que entraña en muchas ocasiones el tratamiento del dolor crónico. El dolor crónico puede llegar a arruinar la vida de quienes lo padecen. Los afectados pueden sentirse incapaces de desarrollar actividades cotidianas (cargar peso, hacer ejercicio, dormir, trabajar fuera de casa). Muchos consideran que su independencia y relaciones familiares se han visto afectadas por este problema. Todo ello contribuye a potenciar la pérdida de autoestima y conlleva dificultades laborales, así como un impacto negativo de cara a los recursos sanitarios. En la actualidad se concede gran importancia a los tratamientos dirigidos a la modificación de los comportamientos relacionados con el dolor, como parte de un enfoque multimodal. Para ello se necesita que las unidades de dolor cuenten con psiquiatras, psicólogos y científicos expertos en la conducta. Cuando los pacientes llegan a la Unidad de Dolor, no todos necesitan técnicas intervencionistas, ni mucho menos. Tenemos una variedad de fármacos que podemos intercambiar, o ensayar algunos nuevos. Es la ventaja de que lleguen habiendo probado ya otros tratamientos.

—El dolor no se puede ver ni medir ¿o sí es posible saber qué cantidad de dolor es capaz de soportar una persona o qué cantidad de dolor siente? ¿Cómo saben los especialistas si el dolor es real o no? 

—El dolor que expresa el paciente es el resultado de un proceso elaborado y complejo propio de cada persona, variable en el tiempo y que puede aumentar o disminuir por diversos motivos como el estado de ánimo, la actividad física o las experiencias vividas con anterioridad. El objetivo principal de la Unidad del Dolor es la atención integral especializada desde un abordaje biopsicosocial del paciente que presenta dolor y que precisa la aplicación de conocimientos de especialistas para llegar a un posible diagnóstico y tratamiento integral (farmacológico y/o intervencionista) con el fin de conseguir el mejor resultado. Tratar el dolor supone aliviar el dolor agudo de causa específica, y lo que es más importante, tratar los problemas secundarios derivados de la enfermedad crónica.

—¿Cómo se diagnostica el dolor?

—La evaluación del paciente debe abarcar la valoración del estado físico, mental y psicológico. Nada puede sustituir a una buena historia clínica, una exploración física concienzuda, que incluya pruebas neurológicas y test específicos. La evaluación médica se completa con la práctica de pruebas diagnósticas y de laboratorio enfocadas a hacer un diagnóstico y evaluación correctos. Si es posible, todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas psicológicas por un psicólogo clínico o un psiquiatra designado para conocer sus niveles de dolor, su personalidad y su actitud hacia la salud, y para detectar síntomas de perturbaciones emocionales claras, como ansiedad o neurosis depresiva e hipocondría, si existen. Los resultados de estos test sirven como punto de partida para la valoración posterior de la eficacia del tratamiento.

—El año que viene habrá un congreso en León sobre el dolor, presidido por usted.

—Es un placer para mí, como presidenta del XX Congreso y de los Comités, organizar el Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor que se celebrará en León en la primavera de 2024. La Sociedad Española del Dolor es el capítulo español tanto de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) como de la Federación Europea de Sociedades de Dolor. Nuestra sociedad científica cuenta en la actualidad con más de 1.500 miembros activos de toda España y de varios países Sudamericanos, y está formada por profesionales de varias especialidades y grados: médicos especialistas, médicos de familia, enfermeras, farmacólogos, psicólogos, biólogos, fisioterapeutas e investigadores de ciencias básicas y clínicas. Nuestro XX Congreso Nacional (digo nuestro, porque me ilusiona especialmente que sea nuestra ciudad la sede anfitriona), proporcionará una plataforma para que los asistentes compartan sus conocimientos, ideas, investigaciones y experiencias. Contaremos con más de un centenar de ponentes tanto españoles como de otros países europeos y americanos. Junto con el comité científico, estoy trabajando con especial interés en invitar a una figura destacada por sus amplias investigaciones sobre los mecanismos y receptores de la nocicepción, inspiradora de muchos otros científicos y que ha aumentado nuestro conocimiento sobre la cronificación del dolor.

—Como coordinadora del Grupo de Trabajo de Opioides de la Sociedad Española del Dolor, ¿en qué está trabajando ahora al grupo?

—El tratamiento del dolor crónico es complejo y requiere un abordaje multidisciplinar. Los opioides son analgésicos potentes usados para el dolor moderado-intenso. El objetivo del Grupo de Trabajo que coordino en la actualidad es conocer la situación actual de la prescripción de opioides en el tratamiento del dolor crónico tanto oncológico como no-oncológico, identificar los obstáculos y proponer recomendaciones para mejorar su uso. Esto permite alcanzar un consenso sobre las razones y opiniones del uso de analgésicos opioides en pacientes con dolor crónico, que se publican regularmente en la revista de la sociedad científica, página web y redes sociales, y jornadas científicas de formación y divulgación de la Sociedad Española del Dolor.

—En Estados Unidos hay una alarma sanitaria por el aumento del consumo del fentanilo, un opioide muy potente al que está enganchada un alto porcentaje de la población. ¿Cómo está la situación en España y qué opina de esta polémica?

—En USA, el incremento de muertes por sobredosis de opioides sucedió a finales de los años 90 con la introducción en el mercado de nuevos analgésicos derivados de los opioides por parte de las compañías farmacéuticas, pensando que no producirían adicción en los pacientes. La consecuencia fue un aumento del uso recreativo, y no medicinal, de estas sustancias. Europa en su conjunto parece haber sido menos afectada por la epidemia opioide. Sin embargo, ciertos estados de la Unión Europea han experimentado una tendencia ascendente de consumo de analgésicos opioides y muertes por sobredosis. Todo esto ha llevado a desarrollar políticas sanitarias encaminadas a prevenir el abuso de opioides y las sobredosis. Los factores normativos estriban en la autorización y/o prohibición de la distribución, consumo, uso y comercialización de fármacos. Sin embargo, las políticas orientadas a prohibir el uso no medicinal de los opioides provocan también un efecto paralizante en el uso medicinal de los mismos.

—El Gobierno no acaba de aprobar el uso terapéutico de la marihuana. ¿Le parece que sería una buena alternativa para el dolor?

—Las regulaciones sobre el uso de cannabis en diferentes partes del mundo difieren entre sí debido a la falta de estudios con evidencia sólida de que los riesgos serán menores que los posibles beneficios. Sin embargo, unos pocos estudios han mostrado beneficios del cannabis no solo en el dolor crónico, sino también en la mejora del sueño y la calidad de vida. Aunque a largo plazo el uso medicinal de cannabis es bien tolerado, no está exento de posibles efectos adversos indeseados como disforia, despersonalización, alucinaciones, inducción o agravación de estados psicóticos, alteraciones de la coordinación motora, taquicardia, tanto hiper como hipotensión arterial y deterioro de la función cognitiva en niños y recién nacidos expuestos.

—¿Hay médicos que ya la recomiendan y para qué casos?

—El uso terapéutico del cannabis ha sido evaluado en varias enfermedades además del dolor, incluyendo los efectos secundarios de la quimioterapia, la anorexia, esclerosis múltiple y alivio sintomático de la espasticidad.

Pero insisto en que la evidencia es limitada para pacientes con dolor crónico primario y se requieren estudios futuros a más largo plazo.

—¿Qué se sabe de nuevo y qué nuevos avances terapéuticos hay para el dolor crónico?

—Un aspecto a tener en cuenta es el desarrollo de fármacos que actúan de forma muy selectiva sobre los receptores de la capsaicina (TRPV1) y que sirven para tratar el dolor neuropático periférico en adultos. Ese receptor se activa, entre otras cosas, por la temperatura superior a 43ºC. En esta línea creo que es muy interesante conocer que el pionero en realizar este hallazgo importantísimo para el tratamiento del dolor crónico, los síndromes inflamatorios neurógenos y los asociados a la artritis, el cáncer o el asma, David Julius, recibió el premio Nobel de Medicina en 2021 (compartido con Patapoutian).

—Dolor o adicción. ¿Cómo conjugar estas dos realidades para el paciente crónico?

—Los gobiernos que han implantado medidas de control para obtener los mejores resultados en salud, están encarando en la actualidad el dilema entre cómo prevenir el abuso de opioides sin dificultar el acceso a los mismos de aquellos pacientes que los necesitan. En España, la implantación de sistemas de prescripción electrónica de medicamentos ha ayudado a la identificación de pacientes, nuestro sistema sanitario universal permite una fluida comunicación con el paciente y visitas frecuentes a los consultorios y especialistas, por lo que no existen aquí datos en absoluto similares a lo ocurrido en países anglosajones. No obstante, los profesionales debemos seguir trabajando para que nada de todo esto pueda suceder.