«Ya se regeneran nervios con los de los cadáveres humanos»

Los cirujanos Alain Gilbert y Peiro Raimondi son los  pioneros de la cirugía del plexo braquial obstétrico. Trabajaron juntos en Barcelona en los años 70 y tras realizar varias investigaciones descubrieron la posibilidad de devolver la movilidad del brazo en los bebés que sufrían lesiones nerviosas durante el parto y que entonces se descartaban para operación por su complejidad.

Los dos especialistas han participado en el curso organizado por HM Hospitales en León sobre reparación de los nervios periféricos. En el curso han participado medio centenar de profesionales procedentes de distintos puntos de España y de hispanoamérica. El director del curso, el neurocirujano de HM Hospitales en León, Javier Robla Costales, califica a los dos especialistas de «eminencias» y «precursores» de una cirugía que ha permitido a miles de niños y niñas recuperar la movilidad de los brazos.

—¿Qué importancia tienen encuentros como el celebrado en León para avanzar en la especialidad en la reparación de los nervios periféricos? 

—(Piero Raimondi) En León se hacen estos cursos desde hace muchos años y son muy importes para los cirujanos más jóvenes y para nosotros porque intercambiamos conocimientos sobre distintas técnicas de expertos de distintas partes del mundo. Los que llevamos más tiempo tratando a los pacientes con miles de operaciones realizadas en toda nuestra trayectoria podemos  mostrar la evolución de los niños operados que ahora son personas adultas. Hemos tenido la posibilidad de controlar a estos pacientes durante muchos años y es muy interesante transmitir a estos jóvenes cirujanos  todo el conocimiento de los resultados  obtenidos en estas cirugías que empezamos a realizar hace muchos años

—(Alain Gilbert) Somos cirujanos de los nervios. Lo que más nos interesa son las cirugías de los nervios del cuello, que se llama del plexo braquial. Hace más de 40 años que empezamos y llevamos miles de pacientes operados. 

—¿Desde que empezaron hasta ahora, qué novedades se han incorporado a este tipo de cirugías?

—(P. R.) Desde el punto de vista de la técnica, es decir, de operar los nervios, no ha cambiado mucho. Lo que ha cambiado es la estrategia. Precisamente, los años que llevamos nos han permitido controlar la evolución de los casos que hemos operado y modificar la estrategia de la operación, que es ahora inmediata, con  la supura de los nervios y haciendo transferencias de músculos y tendones para completar el resultado funcional de los niños.

—(A. G.) Nos ayuda también la tecnología. La cirugía no ha cambiado mucho, pero la tecnología, la electrofisiología, todo está muy desarrollado y nos ayuda mucho a planificar la estrategia. Cada poco tiempo hay nuevos avances.  Con la radiología podemos ver los nervios antes de operar. A veces no es posible la reparación de los nervios porque están arrancados y rotos, entonces tomamos nervios de otro lado del cuerpo o del cuello y los transferimos a esa zona.

—(P. R.) Una transferencia de nervios es como un by pass de nervios. Cogemos nervios sanos e intentamos llevarlos donde no tenemos muñones nerviosos que puedan ser repararlos.

—¿Qué manifestaciones clínicas tienen este tipo de lesiones?

—(P. R.) En el adulto se suele producir tras un accidente de moto en el que los motoristas se caen, tocan con la cabeza en el suelo y el brazo se va para atrás. Así se rompen o se arrancan los nervios que salen de la columna vertebral y cervical. Esto también puede pasar en los bebés durante el parto, cuando hay dificultades en el canal del parto por un problema de compatibilidad entre el diámetro de la cadera de la madre y la cabeza del niño en la fase de expulsión, que es la más comprometida para el bebé y hay que actuar en segundos. El niño queda atrapado con el brazo dentro del canal del parto y al extraerlo con fuerza se puede sufrir el mismo tipo de lesión que tienen  los adultos en los accidentes de moto. Entonces se produce una parálisis que puede ser total o parcial del brazo. Depende de cuántas raíces nerviosas han sido arrancadas.

—¿Se recupera totalmente con la operación?

—(A. G.) Sí. El problema es que necesita mucho tiempo, como tres o cinco años. Significa mucho tiempo, mucha rehabilitación y nunca queda perfecto. Cuando intervenimos a los bebés nos permite que lleven una vida relativamente normal. 

—(P. R.) El nervio no es como supurar un tendón, que es como una cuerda.  Aquí supuramos un injerto de nervio al microscopio y hacemos un montaje con la raíz de nervio que se ha roto y sale de la columna y el resto del nervio que queda sin continuidad. Todo esto necesita que, desde el centro del cerebro, a través de los muñones nerviosos, pase la regeneración natural por nuestros injertos y llegue al destino. Esto tarda un tiempo importante, según la longitud del brazo en adulto, pero estamos hablando de unos tres años.

—¿Por qué en algunos nervios son irrecuperables?

—(P. R.)  La médula no regenera. Cuando hay una rotura no se puede reparar. Los nervios periféricos sí se pueden reparar. El problema es que a veces falta un trozo. Existen nervios artificiales. Se está estudiando que puedan sustituir a los nervios normales porque sino, se tienen que sacar unos nervios sensitivos de la pierna, evidentemente sin dejar secuelas, y de este nervio, que es muy fino, se hacen tantos cortes como se necesiten para hacer el tablaje y poner en la zona donde falta.

—¿Ya hay nervios artificiales?

—(A. G.) Actualmente, tenemos nervios no artificiales, nervios de cadáveres que son tratados y se pueden usar como un injerto, pero se hace sólo en EE UU y se compran.

—(P. R.)  Estamos hablando de nervios periféricos, pero son muy caros.

—¿Se podría generar el nervio óptico dañado?

—(P. R.) El nervio óptico es del sistema nervioso central, no periférico, y no tiene regeneración.  Se pueden regenerar todos los nervios que están fuera de la columna. La médula no es una estructura nerviosa periférica y no se puede regenerar.

—¿Qué podrá hacerse en el futuro que ahora no se puede?

—(P. R.) A veces la lesión es tan grande que, a lo mejor, no tenemos nervios suficientes en el resto del cuerpo para transferir. Los habría, pero tenemos que sacar nervios de otras zonas sin dejar secuelas. Hay unos límites. A veces necesitamos metro y medio de nervio para un adulto y sólo podemos sacar 80 centímetros.

—(A. G.) En España sí lo hacemos. China fabrica nervios sintéticos. Todo se fabrica en China. El problema es que no sabemos lo que va a llegar en el futuro. De pronto un día hay un especialista que implanta un nuevo sistema.

—¿Qué papel juega el cerebro después en todo el proceso de regeneración?

—(P. R.) El problema es abrir e ir a buscar los nervios que salen de la columna, hacer una reparación y después hacer la intervención lo más rápido. No se trata sólo del hecho de tener o no tener más nervios. Sobre todo el problema que tenemos es la parálisis parcial de la mano. Es decir, que los nervios que se han arrancado son sólo los superiores y falta el movimiento de esa parte, se puede resolver bastante bien. Pero cuando se arranca todo el plexo, y tenemos la mano paralizada, esto sigue siendo un grave problema haya injerto o no injerto. El problema es qué hacer en estos casos para recuperar una mano útil.

—(A. G.) Cuando recuperamos tenemos otro grave problema, que es el control. Porque puede ser que recuperes los nervios, pero el cerebro no lo controle.

—(P. R.) A veces tenemos que ir a buscar nervios que no pertenecen al plexo braquial y, por lo tanto, no tienen el mando bien codificado desde el centro a la periferia. Si cogemos unos nervios de los intercostales, que es una solución parcial del problema, y hacemos un by pass al biceps , los pacientes doblan el brazo haciendo una inspiración porque esos nervios estaban hecho para otra cosa. Cuando el paciente empieza a recuperar, para mover el biceps tiene que hacer un movimiento del otro lado intercostal. El cerebro necesita rehabilitarse y no siempre es posible.

—¿El cerebro controla también el dolor, a pesar de que desaparezca la causa?

—(P. R.) El dolor es otro grave problema en el adulto, no en el niño. En el niño no hay nunca dolor. En el adulto, cuando se arrancan los nervios desde la médula, se interrumpe el circuito normal y el dolor se arraiga dentro del cerebro, en el que hay una zona que transmite el dolor aunque ya no haya conexión con la vía que lo produce. Es lo que llamamos desaferentación, por arrancamiento de las raíces. El dolor se queda arraigado en el cerebro. Ese es el mecanismo explicado básicamente, pero es muchísimo más complicado. El dolor tiene una vía diferente de la reparación. La reparación es para que el paciente pueda recuperar el movimiento, pero el dolor continúa arraigado. Se trata con especialistas del dolor que tienen que intentar interrumpir ese círculo vicioso.  Puede durar años, con tratamiento. Es parecido a lo que llamamos el miembro fantasma en las amputaciones.