Cerco al cáncer?de cuello?de útero A la espera de que se comercialice La terapia cambiará los protocolos de prevención que existen ahora

El cáncer de cuello de útero es el segundo tumor maligno más frecuente en las mujeres jóvenes entre 15 y 44 años, después del cáncer de mama. Cada año se registran en el mundo 500.000 casos nuevos y aproximadamente 250.000 muertes, el 80% de los casos se concentra en los países subdesarrollados. En Europa en el año 2002 se registraron 33.386 casos nuevos, siendo la mortalidad del 50%. Así pues, según las estadísticas en Europa fallecen 40 mujeres al día por cáncer de cuello de útero. Detrás de este tumor se identifica, en el 99,7% de los casos, el VPH (Virus del Papiloma Humano). La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente, su prevalencia es hasta del 70% en hombres y mujeres jóvenes sexualmente activos, evolucionando de forma natural a la curación en el 90% de los casos; en la 2ª y 3ª década de la vida la prevalencia desciende hasta el 25% y el 5-10% respectivamente. Se conocen más de 100 tipos de VPH, de los cuales más de 40 infectan el área genital y anal, de ellos 15 son oncogénicos (capaces de producir cáncer), pero sobre todo dos genotipos de «alto riesgo», los VPH 16 y 18, provocan la mayoría de los cánceres de cuello, vulva, vagina, ano y pene que se registran en todo el mundo; otros dos genotipos de «bajo riesgo», los VPH 6 y 11, producen el 90% de las verrugas genitales. Desdramatizando un poco, la evolución natural de las infecciones por VPH es a la curación espontánea en el plazo de 1 año, pero a veces persisten y provocan lesiones precancerosas que si no se tratan evolucionarán a un cáncer de cuello invasivo en el plazo de 10-15 años. En la persistencia influyen una serie de cofactores: virales, genéticos y medioambientales (promiscuidad, tabaco, VIH, infecciones asociadas, etc.). Hasta hoy día era la prevención secundaria que incluye a) el cribado (la citología), b) el diagnóstico, c) el tratamiento y d) el control de curación, la estrategia para prevenir el cáncer de cuello secundario a la infección por VPH. En el área sanitaria de León, el cribado inicial se realiza en las consultas de ginecología a las mujeres que acuden a revisión ginecológica y en los programas de Prevención de cáncer de cuello de la Junta de Castilla y León; si se observan citologías anormales se derivan a la Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior del Servicio de Ginecología del Hospital de León, para ampliar el estudio y realizar tratamiento. En dicha Unidad de Patología Cervical, se han realizado en los últimos 10 años 683 conizaciones por lesiones precancerosas de cuello de Alto Grado, dichas conizaciones se han realizado ambulatoriamente con el Asa diatérmica que permite la extirpación selectiva de la lesión. Si no hubiera existido esta prevención secundaria, nos hubiéramos enfrentado en los próximos 10 años a aproximadamente 700 casos de cáncer de cuello invasivo, con el consiguiente altísimo coste personal para las mujeres y económico para la salud pública. La aparición de una vacuna Es en este contexto donde se presentarán dos vacunas profilácticas, diseñadas para prevenir el cáncer de cuello uterino. Vamos a hablar de la vacuna que se comercializará en nuestro país, en el año en curso, con el nombre comercial de Gardasil ? . Es una vacuna tetravalente que incluye los 4 genotipos más frecuentes del VPH: 6, 11, 16 y 18; según los resultados de extensos estudios, que incluyeron un seguimiento de 2-5 años, la vacuna mostró una protección contra las lesiones precancerosas de aproximadamente el 100% y contra las verrugas genitales del 95%. Sin embargo, dado que hay muchos genotipos de VPH, los resultados obtenidos pueden variar según las distintas regiones. No obstante, se prevé que protegerán a un 70% de las mujeres que nunca hayan estado expuestas al VPH. Según las indicaciones disponibles en la actualidad, la vacuna se autorizará para administrar a niñas y mujeres de 9 a 26 años; se ha comprobado que los porcentajes de seroconversión son elevados en todos los grupos estudiados, pero mayor en los adolescentes jóvenes. Maria Paz Reyero Álvarez Servicio de Ginecología del Hospital de León En espera de su comercialización en España y de las recomendaciones por parte de los organismos competentes, aporto las provisionales para uso de la vacuna en EE.UU, donde se ha comercializado en el 2006: -Vacunación rutinaria en 3 dosis para niñas entre 11 y 12 años, pudiendo iniciarse a los 9 años. -Vacunación para las mujeres entre 13 y 26 años que no han sido vacunadas previamente. Idealmente, la vacuna debería administrarse antes de la exposición al HPV. -Se administrarán 3 dosis de 0.5 c.c. intramuscular a los 2 y 6 meses después de la 1ª dosis. -Las recomendaciones se screening cervical no cambian para las mujeres vacunadas. Hay una serie de situaciones especiales, como son: se puede administrar en mujeres lactantes, embarazadas, pacientes inmunodeprimidas. La inmunidad podría ser menor que en las inmunocompetentes y en mujeres que ya tienen citología anormal o HPV positivo, no hay evidencia clínica aún de que la vacuna tenga algún efecto terapéutico. Conociendo la historia natural de la primoinfección por VPH y su evolución, el impacto de las vacunas sobre el cáncer de cuello de útero, no se verá pasados al menos 10 años. El primer efecto beneficioso será una disminución del número de citologías anormales, con la consiguiente disminución del número de consultas y tratamientos. Se podrán alargar los intervalos entre las citologías, con la consiguiente disminución de las molestias y angustia para las pacientes. Contrariamente, como la protección a largo plazo es específica del tipo de VPH, se supone que habrá una disminución moderada de citologías anormales, al ser causadas muchas de ellas por virus distintos a los de la vacuna. Por ello es preciso preparar a las mujeres y al personal médico para que conozcan las expectativas reales a corto plazo y no desanimen a las mujeres ni a los profesionales, reduciendo la vacunación en las siguientes generaciones de jóvenes, incluso admitiendo que sea muy efectiva en la reducción del riesgo de cáncer de cuello de útero. Como conclusión final diremos que a largo plazo la vacunación frente al HPV hará que los protocolos de prevención de cáncer de cuello actuales se modifiquen y por ello deberán reevaluarse los Programas de Detección Precoz de Cáncer de cuello. La prueba ideal de cribado primario será un análisis de HPV y si éste es positivo se deberá realizar una citología para valoración. La vacuna tetravalente Gardasil â está aprobada por la Agencia Europea del Medicamento y por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y pendiente de la Dirección General de Farmacia para determinar su precio y condiciones de dipensación, estando prevista su comercialización en el presente año 2007.