Nueve preguntas a Andrés Zorita (I)JEFE DE SECCIÓN DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR DEL HOSPITAL DE LEÓN

1 ¿Qué son las varices?

Las varices son venas normales que se han dilatado, elongado y hecho tortuosas. El término de vena varicosa se aplica generalmente a las venas superficiales de las extremidades inferiores, pero estos cambios también ocurren en otras regiones, existiendo las varices esofágicas, las hemorroides, el varicocele...

2 ¿Con qué frecuencia se presentan y qué población es la más afectada?

Las venas varicosas y sus complicaciones son frecuentes en los países desarrollados. Seguramente más del 25% de la población adulta puede estar afectada. La prevalencia de las varices se incrementa con la edad, son más frecuentes en el sexo femenino, entre 2 y 4 veces más, que en los hombres, aunque existe algún estudio realizado en el sector industrial donde se señala una prevalencia mayor en varones, lo cual pudiera poner de manifiesto un posible sesgo en la incidencia ya que quizás por motivos estéticos, las mujeres pudieran demandar mayor número de consultas, pero lo cierto es que en muchos estudios el sexo femenino domina en esta patología. En términos generales poblacionales se puede decir que al menos el 2% de la población general está afectada por las varices. Quizás en España la cifra total se acerque a los 3 millones de personas. Los problemas producidos por las varices son causa de pérdida de fuerza laboral y su tratamiento es una carga muy dura para los recursos sanitarios de un país.

3 ¿Por qué se producen las varices?

La causa de las varices primarias es desconocida, sin embargo, se está de acuerdo en que se producen porque las válvulas venosas están alteradas. Existe una teoría hereditaria sobre la debilidad de la pared venosa o de las válvulas, y es evidente que existe una historia familiar de varices en el 50% de los pacientes. Otros factores causantes pueden ser la posición erecta acompañada por actividades que aumentan la presión venosa como el embarazo, obesidad. Muchos autores consideran además del tipo de trabajo, que el aumento de la presión intraabdominal (que dificulta el retorno) influye para macar la mayor prevalencia varicosa en el mundo occidental en contraposicion al tercer mundo; y postulan que la obesidad y las dietas pobres en residuos y con poca fibra explicarían tal diferencia. La debilidad de la válvula de la unión de la safena (canal superficial) en la vena femoral (canal principal) se afectaría por ese aumento de la presión intraabdominal, incrementándose la presión venosa en el canal superficial (safena). El ejercicio físico también aumentaría esa presión favoreciendo las varices (en contra de lo que la gente piensa) en el contexto naturalmente de la debilidad valvular preestablecida. La edad avanzada y el género femenino son otros factores implicados.

4 ¿Qué pasa con las venas safenas?

El sistema venoso profundo o principal son venas que están internas junto a las arterias. Las venas del sistema venoso superficial son venas que están debajo de la piel y que en general confluyen en dos troncos venosos superficiales que son la safena interna y la safena externa, tienen una pared más gruesa que las venas profundas y son usadas habitualmente cuando no son varicosas como sustituto (by-pass) de las arterias ocluidas en la cirugía vascular y cardiaca tanto en el corazón como para evitar la gangrena en alguna extremidad u órgano. Estas safenas que nacen en el tobillo, comunican con el sistema venoso profundo en distintos puntos, la safena interna en la ingle con la vena femoral y la safena externa con la vena poplitea detrás de la rodilla. Además hay otras comunicaciones de ambos sistemas superficial y profundo localizadas en la pierna que son las venas perforantes. Como señalo, los dos sistemas de venas superficial y profundo están comunicados entre sí. Las varices se producen en el sistema venoso superficial, generalmente por incompetencia de la válvula en el punto de unión con el sistema venoso profundo.

5 ¿Si se extirpan, ya no se tienen para un by-pass?

Tiene que existir una adecuada indicación o razón para su eliminación, pero cuando las safenas están varicosas, no son útiles para by-pass y por tanto pueden ser eliminadas si están dando problemas. En pacientes a los que se les ha extirpado las safenas, cuando necesitan by-pass se utilizan prótesis artificiales o arterias de otra localización como la radial del brazo o la mamaria interna. En el caso de las varices secundarias en donde el sistema venoso profundo está dañado tampoco deben ser extirpadas, hablando desde un punto de vista general, pues en ese caso el sistema superficial aunque varicoso sería la vía de drenaje útil al fallar el profundo y su eliminación pudiera dar lugar a graves problemas, como se puede comprender.

6 ¿Perjudica el ejercicio físico?

No, en absoluto. En aquellas personas predispuestas o con varices éstas aumentarán, si bien el riesgo de complicación es menor mientras permanezcan activos, ya que su bomba muscular trabaja pero se cortocircuita sobrecargando el sistema venoso superficial. Esto es debido a que parte del volumen de la sangre que asciende por el sistema venoso profundo hacia el corazón, se fuga en dirección contraria por la safena hacia la pierna, debido al fallo de la válvula. A más fuga y presión, más varices y sobrecarga de la bomba muscular. Es frecuente ver deportistas de élite que han desarrollado varices y han tenido que ser operados, continuando con su actividad normalmente. El ejecicio físico siempre es bueno para corazón y arterias, además de mejorar el retorno venoso.

7 ¿Cuáles son los síntomas y las complicaciones?

Los síntomas más comunes son la pesadez, el dolor, los calambres y el cansancio de piernas que se desarrollan a lo largo del día después de tiempos prolongados de estar de pie o sentado. Estas sensaciones aumentan con el calor y se minimizan al elevar las piernas o usando soporte elástico. El edema y la pesadez de las piernas son comunes. La exacerbación cíclica premenstrual en mujeres es frecuente, debido a la retención de sal y líquidos producido por las hormonas, aumentando la hipertensión venosa. Las venas varicosas se hacen palpables, y muchas veces los síntomas no se ven acompañados por el tamaño de las varices, seguramente porque pequeñas varices hacen aflorar diversos comportamientos subjetivos, especialmente en pacientes que buscan tratamiento por motivos cosméticos, lo cual también puede ser una razón. Cuando las varices no se tratan y progresan no es raro mayores problemas. Se produce hipertensión venosa en la pierna y el estancamiento de la sangre venosa provoca alteraciones de la piel y tejido subcutáneo a nivel de pierna y tobillo, poniéndose la piel oscura (por el hierro de la sangre) y deteriorándose, causando dermatitis, eczema flebostático, celulitis o inflamación, periflebitis, hemorragias ante pequeños traumas o incluso espontáneamente y la formación de úlceras, todo ello como es fácil comprender, va a afectar a la calidad de vida. Es más, cuando esta piel se infecta porque no puede defenderse se pueden dar infecciones importantes tanto locales como generales. La tromboflebitis superficial en una vena varicosa se presenta con relativa frecuencia con un cortejo sintomático característico y no es frecuente que se produzcan embolias de pulmón, aunque si puede producirse extensión de la trombosis al sistema venoso profundo debido a las comunicaciones, en cuyo caso el problema se agrava pues el riesgo de embolismo pulmonar aumenta así como la aparición de un síndrome postflebítico posterior que va a empeorar la clínica local antes mencionada y con peor pronostico y tratamiento.

8 ¿Pueden volver a salir?

El que se puedan volver a reproducir las varices depende de muchos factores. De la propia enfermedad varicosa, de la indicación, de la técnica empleada, del momento en que se realiza la actuación y de factores relacionados con la vida del paciente. En términos generales las cifras varían desde muy poco al 40%. Creo que la realidad de forma global estaría en torno al 12-15%, de pacientes a los que les puede volver a salir alguna variz. Es obvio que las varices tronculares pueden tener una curación completa, pero en aquellos casos con comunicaciones anómalas con el sistema venoso profundo como la pelvis (escape pélvico) tienen alta probabilidad de recidivar. Es importante indicar bien, ya que la ejecución de la técnica no es la clave y está al alcance de cualquier cirujano vascular el realizarla con precisión, por lo sencillo que es para nosotros, a diferencia de lo que sucede en cirugías arteriales y problemas circulatorios complejos. En cualquier caso, el objetivo es mejorar la calidad de vida y evitar las graves complicaciones como los trombos o las úlceras. Aunque no debe olvidarse la estética, que debe cuidarse.

9 ¿Es un problema para la sanidad actual?

Los problemas causados por las varices son causa de pérdida de masa laboral en un momento en que la Europa envejecida necesita de trabajadores eficaces que puedan mantener las prestaciones sociales como una buena sanidad pública, de la que España puede sentirse orgullosa, y que ahora tiene una enorme sobrecarga y un riesgo grave de deterioro exponencial, y las pensiones. Por otro lado el tratamiento de las varices golpea como un martillo en los recursos sanitarios de un país, en un momento de crisis económica. Fíjese usted que el 2,5% de las bajas laborales de más de 45 días en Europa se deben a problemas venosos (en EE.UU. provocan 5 millones de bajas laborales/año) y que casi el 2% del presupuesto sanitario se emplea para esta patología, y que el tratamiento de las úlceras varicosas consume por encima del billón de dólares/año en USA. Me parece que es responsabilidad de todos tratar de colaborar para aliviar esta situación. El sentido común debe predominar. Creo conveniente, y muy especialmente en estos momentos de crisis, una política sanitaria ejemplar, decidida, agresiva, y autosuficiente, que marcara la pauta en el resto de las comunidades españolas. ¡Es otra oportunidad para el lucimiento político, que por desgracia será desaprovechada! En primer lugar es preciso desarrollar en la medicina pública la cirugía ambulatoria de muchas especialidades en todo su esplendor, actualmente es testimonial, evitándose los ingresos en una comunidad con falta imperiosa de camas, minimizando los gastos, etc. En segundo lugar y como acción puntual en un momento económico delicado, involucrar a las clínicas privadas en un esfuerzo solidario, sugiriendo estas actuaciones a un precio muy contenido con la mejor calidad. En este sentido, acordar con los bancos que se faciliten microcréditos a muy bajo interés convenciéndolos con las ayudas gubernamentales dadas o exenciones fiscales; ni que decir tiene que aquellos pacientes que se acogieran a sufragar sus gastos sanitarios deberían deducirlos íntegramente en su declaración de la renta. De esta forma, atrayendo pacientes de patologías donde no son necesarias dotaciones tecnológicas de alto precio se descargaría el sistema público de salud optimizándose sus muy amenazados recursos, en enfermedades más letales y procesos técnicos complejos, pudiendo mantenerse sin merma, incluso incrementarse, el nivel de calidad hospitalario alcanzado con gran esfuerzo en los últimos decenios y además se evitaría que las clínicas dependieran de la adjudicación de contratos públicos, disminuyéndose el gasto social. Estoy convencido de la necesidad de acciones diferentes a la de reclamar dinero al Gobierno central sin proponer, son necesarios en la sanidad cambios ágiles y rápidos para que las cosas tomen un rumbo diferente, al pronosticado por el FMI, en un corto espacio de tiempo.